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L’iniziativa Choosing Wisely® rilancia la scelta ragionata di medici e pazienti
Luciana Ballini
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Regione Emilia-Romagna


Il sovrautilizzo di prestazioni è una costante preoccupazione dei sistemi sanitari in quanto concorre al rialzo della spesa, agli sprechi di risorse e alla non equità di accesso alle prestazioni necessarie.
Il sovrautilizzo, definito come l’uso di un intervento anche quando i benefici non ne giustificano i potenziali rischi o il costo, non è facilmente tracciabile. Strumenti di rilevazione immediati ma poco sofisticati, come il confronto tra volumi di attività, si sono rivelati poco adeguati e l’alta intensità di utilizzo di una prestazione non è un indice affidabile del suo sovrautilizzo. Sistemi più affidabili, ma più complessi e dispendiosi da sviluppare, misurano il sovrautilizzo valutando la prestazione sanitaria in funzione della sua efficacia e appropriatezza clinica per una determinata condizione.
Le soluzioni ipotizzate per contrastare il sovrautilizzo sono di diversa natura e si possono distinguere in due macrocategorie: quelle che cercano di disincentivare l’uso delle prestazioni sanitarie (come i sistemi di co-payment o l’introduzione di tetti di spesa) e quelle che cercano di intercettare e correggere l’inappropriatezza d’uso, attraverso strumenti prescrittivi vincolanti.
Le prime agiscono in maniera ‘indiscriminata’, confidando sul fatto che l’adesione a principi e standard di qualità dell’assistenza da sola sia in grado di orientare verso la scelta di prestazioni sanitarie necessarie, evitando quelle superflue. Le seconde si basano sull’elaborazione di standard e criteri di appropriatezza a cui professionisti e pazienti sono chiamati ad aderire per poter prescrivere o accedere alle prestazioni.
Definire criteri di appropriatezza di trattamenti, test diagnostici, percorsi assistenziali, etc è un processo composito che richiede sia gli strumenti della evidence-based medicine, quali le revisioni sistematiche dei trial di efficacia clinica, sia processi di consenso multidisciplinare per lo sviluppo di linee guida e raccomandazioni basate sulle prove scientifiche.
Come è stato più volte documentato, sviluppare e diffondere linee guida non è tuttavia sufficiente ad assicurarne l’adesione e sistemi incentivanti, disincentivanti o vincolanti sono spesso ritenuti necessari.
In questo contesto si inserisce l’interessante tentativo di un approccio innovativo sviluppato ‘dal basso’ per contrastare il sovrautilizzo, che è stato realizzato negli Stati Uniti dall’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM) in collaborazione con Consumer Reports e nove autorevoli società scientifiche americane. L’iniziativa ­– denominata Choosing Wisely – aspira a promuovere un’alleanza tra medici e pazienti nel contrastare l’idea che la salute si possa assicurare con un sempre crescente numero di prestazioni e interventi che – anche se si rivelassero inutili – non sarebbero comunque dannosi. In realtà ogni intervento comporta dei rischi e per quelli inutili o inappropriati il rapporto rischio-beneficio è altamente sfavorevole. Conoscere e comunicare in maniera efficace questo tipo di rischi e contrastare le crescenti richieste di esami e trattamenti da parte dei pazienti non è cosa semplice. L’obiettivo a lungo termine di questa iniziativa consiste nel mettere le basi per questo tipo di dialogo tra il medico e il proprio paziente.
Alle società scientifiche è stato chiesto di produrre una lista di 5 prestazioni ritenute obsolete o inappropriate. Il numero non è casuale in quanto sufficientemente piccolo da garantire la possibilità per ogni disciplina medica di individuare 5 pratiche obsolete altamente condivisibili senza addentrarsi in terreni controversi; sufficientemente grande, una volta moltiplicato per 9, da assicurare un considerevole risparmio.
La proposta, concretizzata dalla ABIM nel corso del 2012, nasce dal dibattito suscitato dalla riforma sanitaria di Obama che esige una profonda revisione dei costi della sanità, al fine di estenderne la copertura alla maggior parte dei cittadini americani. I medici americani hanno espresso il loro appoggio alla riforma a patto che i loro ‘proventi’ non venissero intaccati.
Questa presa di posizione ha contribuito ad inasprire il dibattito, all’interno del quale hanno cominciato a pesare i dati che riconducono alle scelte prescrittive dei professionisti l’80% della spesa sanitaria e il 30% delle prestazioni inutili e degli sprechi. Tutto ciò comincia a mettere in discussione il ruolo dei medici come ‘innocenti spettatori’ di un gioco gestito da industrie e assicurazioni. Da qui l’invito del 2010 alle società scientifiche di indicare le 5 prestazioni inutili più frequentemente prescritte all’interno della propria disciplina, che i propri affiliati dovrebbero cessare di prescrivere, contribuendo così alla riduzione dello spreco di risorse ormai sempre più esigue.
Come viene enfaticamente sottolineato da Howard Brody in un suo editoriale a cavallo tra il 2009 e il 2010 (N Engl J Med 362; 4), anche se ulteriore ricerca è sempre necessaria, vi sono evidenze più che sufficienti ad individuare pratiche inappropriate ed obsolete di largo utilizzo. Infatti la lista di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza riporta un considerevole numero di ‘raccomandazioni negative’ diffuse già da tempo.
Per togliere respiro all’usurata rimostranza verso la politica che si intromette tra il medico e il suo paziente, al medico viene chiesto di prendere l’iniziativa e soprattutto il comando del taglio agli sprechi.
Le società scientifiche interpellate che hanno aderito a questo progetto sono:
• l’Accademia americana dell’allergia, asma e immunologia,
• l’Accademia americana dei medici di famiglia,
• la Società americana di cardiologia,
• la Società americana dei medici,
• la Società americana di radiologia,
• la Società americana di gastroenterologia,
• la Società americana di oncologia clinica,
• la Società americana di nefrologia,
• la Società americana di cardiologia nucleare.

Queste società rappresentano più di 370.000 medici e le loro rispettive liste elencano le 5 prestazioni che medici e pazienti dovrebbero discutere (vedi riquadro). La metodologia, le informazioni e le evidenze che accompagnano le singole voci sono finalizzate ad aiutare il rapporto medico-paziente nell’intraprendere la decisione più appropriata per la situazione specifica.
Trentaquattro delle 45 prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza e considerate più in uso sono test diagnostici. Questo dato non sorprende dal momento che un recente rapporto di Medicare documenta un tasso di aumento dell’utilizzo dei test diagnostici maggiore di qualsiasi altro tipo di prestazione e un aumento della spesa per la diagnostica per immagini dai 3,6 miliardi di dollari del 2000 ai 7,6 miliardi nel 2006. Il sospetto è che una considerevole quota di questo incremento sia dovuta al sovrautilizzo. Considerando che il sistema statunitense consente ai medici di acquisire tecnologie diagnostiche e prevede che essi siano al contempo prescrittori ed esecutori dei test, è probabile che la richiesta di riduzione di questi esami diagnostici andrà in effetti a pesare sui ‘proventi’ di alcuni medici.
Associato a questo incremento di esami c’è anche l’aumento negli investimenti in tecnologie diagnostiche ad alto costo che in pochi anni si sono triplicati e in alcuni paesi quintuplicati. Del resto la diagnostica è un ambito in cui si immettono con grande facilità innovazioni tecnologiche poco regolamentate e raramente sottoposte a rigorosi processi di valutazione che ne determinino la validità tecnica, l’utilità clinica e il ruolo nei processi assistenziali.
Le nove ‘Top five lists’ sono al momento altamente pubblicizzate nelle maggiori riviste scientifiche, dove viene reiterato l’impegno delle singole società a farsi carico della loro diffusione e implementazione nella pratica clinica, per dimostrare che i medici sono in grado di autoregolamentarsi.
Se l’entusiasmo non si esaurisce dovremmo – in tempi brevi – assistere al rientro di considerevoli cifre di denaro.
Nel suo editoriale del 2010 Brody cita Mark Twain: Always do right. This will gratify some people and astonish the rest. Il commento stupefatto, che non intende essere scettico, è pertanto: se era così facile, come mai non è stato fatto molto prima?