Implementazione di un nuovo modello organizzativo in un presidio di riabilitazione piemontese: neuroriabilitazione e covid-19

Implementazione di un nuovo modello organizzativo in un presidio
di riabilitazione piemontese: neuroriabilitazione e covid-19

Tatiana Bolgeo¹, Antonio Maconi¹, Manuela De Silvestri², Manuela Marchioni², Luca Perrero², Daniela Kozel³

¹Infrastruttura Ricerca Innovazione Formazione, Azienda ospedaliera SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria; ²Sc Neuroriabilitazione, Azienda ospedaliera SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria; ³Direzione Sanitaria Azienda ospedaliera SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria

Riassunto. Dall’inizio della pandemia covid-19, la principale Azienda ospedaliera di Alessandria (S. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo) ha pianificato uno specifico modello organizzativo riabilitativo per affrontare le criticità dovute al contesto.

L’Unità di riabilitazione Borsalino dispone di 86 posti letto, suddivisi in tre reparti che provvedono alla riabilitazione neurologica, ortopedica e cardiorespiratoria. L’obiettivo del modello organizzativo illustrato in questo articolo è quello di liberare i reparti dai pazienti infetti, mantenendo comunque come priorità il benessere dei pazienti covid+, dei pazienti non infettivi e del personale. Il modello prevede quattro fasi, che includono i seguenti momenti: inizio e controllo, riorganizzazione e sorveglianza, trattamento, dimissione, trasferimento e follow-up. L’intero processo risulta efficiente nel mantenere buoni risultati durante il ricovero ed evitare promiscuità e contatti tra pazienti grazie all’attivazione e al supporto di un servizio di telemedicina telecomandato. La telemedicina è diventata una parte indispensabile del processo riabilitativo e ha consentito al gruppo multidisciplinare di professionisti sanitari di relazionarsi ai pazienti in modo olistico così da ottenere risultati più appropriati. Un altro obiettivo raggiunto è quello del miglioramento della qualità di vita dei pazienti dopo la dimissione perché sanno di essere seguiti nel loro decorso a distanza.

Parole chiave. Riabilitazione, covid-19, telemedicina.

Abstract. Since the beginning of the covid-19 pandemic, Alessandria’s main hospital (Sant’Antonio e Biagio e Cesare Arrigo) has planned a specific rehabilitation organizational model to address the critical issues due to the context.

The Borsalino rehabilitation unit has 86 beds, divided in three wards that provide neurological, orthopaedic and cardiorespiratory rehabilitation. The target of the organizational model here illustrated is to free the wards of infectious patients, still maintaining as a priority the well-being of covid+ patients, patients that are not infectious and staff. The model has 4 phases, which include onset and control, reorganization and surveillance, treatment, discharge, transfer and follow-up. The whole process results efficient in maintaining good outcomes during hospitalization and avoiding promiscuity and contacts between patients thanks to the activation and support of a remote controlled telemedicine service. Telemedicine has become an indispensable part of the rehabilitation process and has permitted the multidisciplinary group of health professionals to relate to the patients in a holistic manner so that it is possible to achieve outcomes that are more appropriate. Another target achieved is that after the patients discharge there is a better quality of life for them at home because they know that they are protected at a distance.

Key words. Rehabilitation, covid-19, telemedicine.

Introduzione

L’Azienda ospedaliera (Ao) di Alessandria è suddivisa in tre Presidi ospedalieri (Po): l’ospedale centrale Presidio ‘SS. Antonio e Biagio’, il Presidio infantile ‘Cesare Arrigo’ e il Presidio riabilitativo ‘Teresio Borsalino’.

Dall’inizio della pandemia covid-19 in Italia al 26 aprile 2020, si sono registrati 197.675 casi positivi (Carod-Artal et al, 2020). Il primo caso di covid-19 rilevato al Presidio Borsalino risale al 2 marzo 2020. L’Ao Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria è stata sin da subito coinvolta nella gestione dell’emergenza sanitaria.

Il Presidio riabilitativo con 86 posti letto dedicati alla riabilitazione neurologica, ortopedica e cardiorespiratoria è organizzato in tre diversi reparti: Struttura complessa di neuroriabilitazione, Struttura complessa di medicina fisica e riabilitazione, Struttura semplice dipartimentale di riabilitazione cardiorespiratoria.

Lo scopo di questo editoriale è presentare il modello organizzativo di gestione dell’emergenza durante la pandemia di covid-19 nel reparto di neuroriabilitazione, riassumendo in maniera descrittiva le scelte e i cambiamenti effettuati per poter far fronte all’emergenza, con l’obiettivo finale di liberare il reparto dalle persone con infezione, mantenendo come priorità la salute del paziente covid+, dei pazienti che non hanno contratto l’infezione e del personale ospedaliero impegnato nella gestione di questi pazienti (Ayebare et al, 2020).

I cambiamenti organizzativi e i risultati raggiunti comprendono quattro fasi che presentiamo in ordine cronologico.

Fase I (insorgenza e controllo)
Lunedì 2 marzo 2020 – Martedì 10 marzo 2020

Un paziente ricoverato con diagnosi di lesione midollare post-trauma cervicale e quadro di tetraplegia incompleta presenta lieve iperpiressia (37,4 °C) e sintomi quali cefalea, rinite e rari accessi di tosse prevalentemente non produttiva. Riferisce al personale medico di aver incontrato, nei giorni precedenti, il padre, che nei giorni successivi sviluppa una sindrome influenzale. Il paziente, che è già in camera singola, è immediatamente considerato ‘in isolamento’ e sono adottate le misure di protezione per gli operatori. Viene avviata terapia specifica (idrossiclorochina) su indicazione dello specialista infettivologo, che conferma anche la terapia antibiotica già in corso (piperacillina/tazobactam), in accordo con le indicazioni internazionali per la gestione del paziente covid della US Food and drug administration. Il paziente è febbrile e quindi, nel sospetto clinico di covid, viene eseguito tampone rinofaringeo, risultato positivo. La terapia farmacologica è impostata sulla base dell’esame. Le procedure eseguite sono conformi alla DVA 94 (vedi documento a pag. 158).

Viene fissato un incontro per l’analisi dell’organizzazione e dell’attività della struttura di neuroriabilitazione in relazione alla situazione di crisi covid-19.

È redatta un’analisi delle possibili criticità così riassunte:

• possibili contatti tra pazienti fragili ricoverati che frequentano aree comuni, sia indoor che outdoor;

• urgenza di definire un protocollo dedicato alle attività ravvicinate di infermieri e fisioterapisti in ambito di riabilitazione intensiva e all’attività dei logopedisti durante la valutazione deglutitoria;

• necessità di definire le caratteristiche dei pazienti che necessitano di ventilazione invasiva e non invasiva, di strumenti quali ‘in-ex sufflator’ e di altre procedure di liberazione delle vie respiratorie.

La gestione delle suddette criticità viene condivisa con la Direzione medica di presidio e la Struttura semplice prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere, che effettua formazione del personale sull’utilizzo dei Dpi e monitoraggio.

Le azioni svolte in questa prima fase riguardano i seguenti ambiti:

• primo paziente positivo (Paziente Borsalino 1): isolamento. Inizio precoce terapia specifica (8 marzo) con idrossiclorochina e piperacillina/tazobactam. Si segue l’istruzione operativa aziendale DVA 94 (vedi documento a pag. 158);

• professionisti: individuati e segnalati al medico competente i contatti stretti con il paziente (medici, infermieri e fisioterapista dedicati all’assistenza del paziente Sars-CoV2+). Richiesta e immediata fornitura di Dpi per tutti i professionisti dedicati. Esecuzione di incontri formativi presso il reparto sul corretto utilizzo dei Dpi e sulla protezione individuale;

• caregiver: sospensione delle visite per il paziente 1 e riduzione allo stretto necessario per tutti gli altri pazienti della struttura (un solo visitatore, una volta al giorno);

• ambito sociale: mappatura dei percorsi del paziente prima della diagnosi;

• pazienti sospetti: controllo clinico dei pazienti con contatti stretti con il Paziente Borsalino 1.

Fase II (riorganizzazione e sorveglianza)
Mercoledì 11 marzo 2020 – Mercoledì 18 marzo 2020

Nell’area di Alessandria, si verifica un aumento di casi covid-19. Grazie alla mappatura del percorso terapeutico e sociale del Paziente Borsalino 1, le altre persone ricoverate sono state classificate in ‘liberi da contatto stretto’ e ‘sospetti per contatto stretto’ in base alla procedura aziendale DVA 94. I due gruppi sono ulteriormente classificati in dimissibili e non dimissibili.

I criteri usati per la dimissibilità sono stati:

• le condizioni del quadro clinico;

• il grado di realizzazione del progetto riabilitativo individuale;

• i possibili esiti a medio e lungo termine derivanti dall’interruzione della riabilitazione;

• la rete di supporto familiare, sociale e professionale disponibile.

Al momento della dimissione vengono fornite ai pazienti e ai loro familiari precise indicazioni da seguire al domicilio.

Il medico di medicina generale (Mmg) e i familiari vengono allertati e aggiornati sulla situazione clinica dei pazienti e sulla necessità, legata al bisogno di creare spazi distanziati ed evitare nuovi contagi, di dimissioni precoci (Gagliano et al, 2020). Si comunica al paziente, al familiare e al Mmg la disponibilità a proseguire il progetto riabilitativo, in regime di day hospital, presso ambulatori dedicati o in altre forme, compresa la teleriabilitazione (Hong et al, 2020).

I pazienti ricoverati con ipotesi di contatto stretto con il Paziente Borsalino 1 in data 14 marzo cominciano a sviluppare sintomi quali iperpiressia e dispnea. Viene eseguito a tutti il tampone orofaringeo tra il 14 marzo e il 18 marzo, oltre allo screening per covid-19 (valutazione clinica, monitoraggio della saturazione di ossigeno, esami ematochimici, Rx torace e/o Tc torace ad alta risoluzione senza mdc, Ega arterioso, calcolo del P/F) (Holshue et al, 2020).

I pazienti che risultano positivi al tampone rinofaringeo sono trasferiti in un’area dedicata denominata Area covid+.

I trattamenti riabilitativi proseguono nelle stanze dei pazienti, non vengono più effettuati accessi in palestra, sono individuati fisioterapisti dedicati.

Per quanto riguarda la gestione del personale sanitario è stato contattato il medico competente della nostra azienda che ha preso in carico gli operatori sanitari del reparto. Tutti sono stati sottoposti a tampone rinofaringeo per covid-19 e a prelievo ematico per individuazione di dosaggio di immunoglobuline (IgG ed IgM).

Fase III (trattamento, dimissioni e trasferimenti)
Giovedì 19 marzo 2020 – Domenica 29 marzo 2020 

La sindrome si manifesta in altri pazienti ricoverati nell’Area covid+ e, nonostante la terapia specifica messa in atto su indicazione dell’infettivologo (idrossiclorochina associata a terapia antiretrovirale con lopinavir/ritonavir per tutti e antibioticoterapia con ceftriaxone e doxiciclina per i pazienti con Rx torace negativo, piperacillina/tazobactam e doxiciclina per i pazienti con Rx torace positivo per interessamento interstiziale), tra i pazienti si creano due popolazioni (Lescure et al, 2020; Nicoli e Gasparetto, 2020).

Una prima popolazione ha pochi sintomi, non severi e di breve durata (cefalea, rinite, tosse secca fugace, febbricola di breve durata). A dispetto di quadri radiografici eterogenei, nessuno presenta quadri di insufficienza respiratoria severa. Gli esami ematochimici migliorano e si decide per una precoce dimissione. Tra il 24 e il 25 marzo tutti questi pazienti sono dimessi e vengono forniti loro i farmaci per il completamento della terapia (idrossiclorochina, antiretrovirali e antibiotici) (Fda, 2020). Prima della dimissione vengono allertati il Distretto territoriale, il Mmg e il Dipartimento di prevenzione dell’Asl di riferimento. Per i pazienti con sintomi lievi, prima della dimissione al domicilio sono contattati il Mmg (che viene informato sulle condizioni cliniche del suo assistito) e il servizio di Igiene e prevenzione territoriale, che ha posto in isolamento domiciliare pazienti e conviventi, monitorato le condizioni cliniche e provveduto ai due tamponi di controllo per accertarne la negativizzazione al virus. Si prosegue per tutti con l’isolamento fiduciario domiciliare, e si concorda una telefonata quotidiana, per i tre giorni successivi alla dimissione, volta a verificare le condizioni degli stessi. La lettera di dimissione viene inviata via e-mail a tutti i componenti della rete della salute, elencati sopra.

La seconda popolazione sviluppa sintomi respiratori più severi e viene, quindi, trasferita presso un reparto covid+ dell’Ao (pneumologia) a maggior intensità clinica, dove si inizia la ossigenoterapia con ventilazione non invasiva tramite casco.

L’Area covid+ del Presidio riabilitativo Borsalino viene sanificata e chiusa. L’Area covid free prosegue l’attività riabilitativa nelle stanze dei pazienti.

Riveste notevole importanza l’attivazione della telemedicina per tutte le prestazioni fisioterapiche e logopediche indicate per i pazienti ricoverati positivi a covid-19. La teleriabilitazione, avviata grazie all’acquisto di tablet e computer portatili messi a disposizione nel Presidio Borsalino, segna una svolta nella normale attività clinico-assistenziale rivolta ai pazienti – ricoverati e a domicilio – che si sentono seguiti in modo continuo e interattivo. La telemedicina, che porta a un miglioramento della qualità di vita dei pazienti, interesserà anche i pazienti non covid+.

Fase IV (follow-up)
Domenica 29 marzo 2020 – Mercoledì 29 aprile 2020

A distanza di un mese non si sono riscontrati ulteriori casi positivi. Nel frattempo, il Presidio Borsalino viene individuato come ambito dedicato all’accoglienza di pazienti post-covid risultati negativi a due tamponi nell’arco delle 24 ore e con un impairment funzionale tale da non permettere la dimissione al domicilio.

Questo permetterà di mantenere la specificità riabilitativa caratteristica del centro e di sfruttare a pieno la multidisciplinarità che caratterizza il personale sanitario all’interno del setting riabilitativo.

Conclusioni

L’emergenza sanitaria da covid-19 ha messo a dura prova il sistema sanitario italiano sovvertendo in maniera drastica i modelli organizzativi in esso presenti.

Le azioni qui riportate possono considerarsi un modello da cui prendere spunto per identificare pregi e difetti della pratica in relazione al proprio background.

Professionisti con diversa specificità nell’ambito sanitario che affrontano la pandemia covid-19 possono avere un termine di confronto per gestire in maniera efficace ed efficiente l’emergenza sanitaria e poter garantire al meglio la sicurezza e la salute sia dei pazienti che del personale sanitario.

Bibliografia

Ayebare RR, Flick R, Okware S et al (2020), Adoption of covid-19 triage strategies for low-income settings, Lancet Respir Med, 8 (4): e22.

Carod-Artal FJ (2020), Neurological complications of coronavirus and covid-19. Complicaciones neurológicas por coronavirus y covid-19, Rev Neurol, 70 (9): 311-322.

Gagliano A, Villani P, Co’ F et al (2020), covid-19 epidemic in the middle province of northern Italy: impact, logistics, and strategy in the first line hospital, Disaster Med Public Health Prep, 1-5.

Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S et al (2020), First case of 2019 novel coronavirus in the United States, N Engl J Med, 382 (10): 929-936.

Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D et al (2020), Clinical and virological data of the first cases of covid-19 in Europe: a case series, Lancet Infect Dis, 20 (6): 697-706.

Nicoli F, Gasparetto A (2020), Italy in a time of emergency and scarce resources: the need for embedding ethical reflection in social and clinical settings, J Clin Ethics, 31 (1): 92-94.

Fda (2020), Request for emergency use authorization for use of chloroquine phosphate or hydroxychloroquine sulfate supplied from the strategic national stockpile for treatment of 2019 coronavirus disease. Disponibile online al seguente indirizzo: https://www.fda.gov/media/136534/download. Ultima consultazione: settembre 2020.

Conflitto di interessi Nessuno

Autore per la corrispondenza

Tatiana Bolgeo, tbolgeo@ospedale.al.it

Ricevuto 12 maggio 2020; accettato 9 settembre 2020