Il Servizio sanitario nazionale compie trent’anni:
lunga vita al Servizio sanitario nazionale!

Roberto Grilli, Vincenzo Rebba

Trent’anni fa veniva istituito il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Questa rivista, a suo modo, celebra questa ricorrenza con questo numero monografico dedicato ad alcune riflessioni relative a questioni strategiche che il nostro Ssn si trova a dover affrontare.
Per Politiche sanitarie ricordare il trentennale del Ssn ha un particolare significato. Innanzitutto, si tratta di rendere esplicita una scelta: quella a difesa e a sostegno del Ssn e del sistema di valori che lo sottende. Siamo schierati tra coloro che pensano, ancora oggi, che il Ssn sia un bene prezioso e che si riconoscono pienamente nei suoi principi generali di solidarietà ed universalismo. Da questo punto di vista, ci piace pensare che l’insieme dei contributi che questa rivista ha ospitato e continuerà ad ospitare nella sua veste di strumento di dibattito ed elaborazione culturale e tecnica, siano elementi che concorrano al miglioramento del Ssn ed al consolidamento delle capacità di questo sistema di far fronte ai bisogni assistenziali espressi dalla popolazione del nostro Paese.
Questa scelta di campo è scelta valoriale in primo luogo, ma è anche riconoscimento delle capacità che il Ssn, pur con tutti i suoi limiti, ha effettivamente dimostrato nel corso di questi trent’anni come strumento a tutela della salute degli italiani. Non andrebbe mai dimenticato che prima del Ssn esistevano le ‘mutue’, in un contesto che tutelava soltanto coloro che pagavano i contributi, con coperture limitate nel tempo e fortemente difformi, che determinavano disuguaglianze e diversità di trattamento intollerabili. Allo stesso modo non andrebbe dimenticato che – di nuovo con tutti i limiti che la realtà quotidiana fa emergere, talvolta anche in maniera eclatante – questo nostro Ssn complessivamente non sfigura affatto nei confronti internazionali con le performance degli altri sistemi, in particolare per quanto riguarda il rapporto tra risultati conseguiti in termini di salute della popolazione e risorse messe in campo.
Detto questo, non renderemmo certamente un buon servizio allo stesso sistema che tanto apprezziamo se chiudessimo gli occhi ai tanti problemi irrisolti che ancora si trova a dover affrontare. Né deve consolarci il fatto che la gran parte di questi problemi siano gli stessi con cui si misurano altri sistemi sanitari, diversamente organizzati ed amministrati oltre che basati su diversi principi ispiratori.
Gli stessi contributi ospitati in questo numero monografico offrono una rassegna, peraltro certamente non esaustiva, delle questioni ancora aperte, questioni che attengono ai meccanismi di funzionamento ed amministrazione del sistema, alla loro capacità di garantire una assistenza di buona qualità e di perseguire efficacemente l’equità nell’accesso e nell’erogazione dei servizi, come pure ai delicati equilibri del sistema di governo, alla complessità delle relazioni tra gli ambiti del governo centrale e regionale.
Gli articoli qui ospitati affrontano alcuni di questi temi, analizzando le origini, gli antecedenti storici e le prospettive future del Ssn (Giovanni Berlinguer), l’evoluzione del sistema delle relazioni tra professionisti, pazienti e aziende sanitarie nel Ssn (Giovanni Fattore), l’impatto del Ssn sull’equità nei livelli di salute e nell’accesso ai servizi (Giuseppe Costa e Cesare Cislaghi).
Nessuno di questi contributi tiene pienamente conto, anche per il momento in cui sono stati scritti, dell’attuale congiuntura economica, caratterizzata, come ormai abbiamo ben capito, da una crisi che si prospetta probabilmente non di breve periodo. Questa crisi è inevitabilmente destinata ad avere effetti, diretti ed indiretti, anche sul Ssn, agendo sia sul versante dei bisogni assistenziali cui questo sarà chiamato a rispondere, sia sul versante della disponibilità di risorse e quindi sulla sua sostenibilità economica. È piuttosto facile prevedere che alcuni dei mali di cui il Ssn è cronicamente affetto (ad esempio, lo storico divario tra servizi del Nord e Sud del Paese), corrano il rischio di venire ulteriormente esacerbati. Non solo. È facile anche immaginare come le tensioni della crisi possano rendere più attraenti le sirene che invocano il ricorso al privato, nelle sue varie forme e modalità, come percorso possibile per sostenere il sistema, dimenticando come proprio la scelta di tutelare i rischi sociali di malattia con un sistema fondato sulla solidarietà sociale, anziché facendo ampio ricorso ad assicurazioni e fondi privati – oggi particolarmente esposti alle turbolenze dei mercati finanziari – abbia preservato il nostro sistema da più consistenti rischi di sostenibilità finanziaria. Da questo punto di vista, i richiami presenti nel contributo di Allyson Pollock sui rischi potenziali della privatizzazione del finanziamento dell’assistenza sanitaria, basati sulle esperienze realizzatesi nel corso degli ultimi anni in Inghilterra, rappresentano un elemento di riflessione che ci piace sottolineare.
Il Ssn possiamo ben dire sia nato in un mondo radicalmente diverso da quello in cui viviamo oggi. Anche lo scenario politico e sociale del nostro Paese appare molto distante da quello attuale. Anche se le radici del sistema, ben radicate nella nostra storia nazionale, possono essere rintracciate soprattutto a partire dal secondo dopoguerra, il progetto del Ssn è giunto, non casualmente, a maturazione in un decennio (gli anni ’70) caratterizzato da ampi cambiamenti sociali, dalla presenza di movimenti capaci di produrre spinte innovatrici robuste e da una politica carica di idealità che ha trovato, nel caso del Ssn, espressione anche nei suoi valori e principi ispiratori.
Al di là delle soluzioni tecniche ai tanti problemi che permangono e che vanno certamente risolti (grandi speranze sono riposte, ad esempio, sugli incentivi al miglioramento dei livelli di costo-efficacia dei sistemi regionali che potranno derivare dal preannunciato federalismo fiscale), crediamo sia utile e necessario provare a recuperare anche quella carica ideale, soprattutto oggi, in tempi di crisi, quando il ruolo del Ssn come elemento di coesione sociale diventa, se possibile, ancora più rilevante.